南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》的通知
关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》的通知
市各有关单位：
为规范基本医疗保险的具体业务操作，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》，特制定《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
二ООО年十一月二十一日
南京市城镇职工基本医疗保险 暂行规定实施细则 根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（以下简称《暂行规定》），制定本实施细则。
第一条 根据国统字[1998]200号文件，内资企业包括国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业和其他企业。 港、澳、台商投资企业包括合资经营企业（港或澳、台资）、合作经营企业（港或澳、台资）、港、澳、台商独资经营企业、港、澳、台商投资股份有限公司。外商投资企业包括中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司。
第二条 《暂行规定》中“职工”包括在职职工和退休（职）人员。在职职工是指国家机关、社会团体、事业单位的工作人员及工勤人员；与企业建立劳动关系的劳动者；外商投资企业的中方人员。 退休（职）人员是指符合国家有关规定办理正式退休（职）手续的人员。
第三条 《暂行规定》范围内的用人单位必须按《社会保险费征缴暂行条例》的规定到市医疗保险结算管理中心（以下简称“医保中心”）办理医疗保险登记。首次参加社会保险的用人单位应携带单位成立批复、单位代码证、工商营业执照、税务登记证副本、开户银行及帐号到医保中心办理医疗保险登记手续。已参加社会保险的用人单位凭核发的《社会保险登记证》直接到医保中心办理医疗保险登记。用人单位如发生分立、合并或终止，应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内，到医保中心办理变更或注销手续。
第四条 用人单位应于每年5月底前到医保中心办理下一结算年度缴费工资基数的申报手续。
第五条 职工个人以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，用人单位以参保职工的缴费基数之和为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于全市上年度职工月平均工资60%的，以60%为基数缴纳；超过300%以上的，不作为缴纳基本医疗保险费的基数。
第六条 下列人员当年缴费工资基数按以下规定申报：新参加工作和重新就业的职工，以参加工作或重新就业当月的全月工资收入为缴费基数，从第二年起，按上一年度月平均工资收入作为缴费基数。
复员、转业、退伍军人按接收单位当月支付的实际工资收入为缴费基数，从第二年起，按上一年度月平均工资收入作为缴费基数。
新成立的用人单位职工当年缴费基数无法确定时，以上年度全市职工月平均工资作为缴费基数。
第七条 企业职工工资收入包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。 机关、事业单位职工工资收入包括：基础工资、职务工资、级别工资、工龄津贴、岗位津贴、奖金、补贴和其他工资。
第八条 暂未由地税部门征缴基本医疗保险费的用人单位应在每月25日前到医保中心缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费由用人单位统一按月代扣代缴。
第九条 职工如有增减，用人单位应于每月1日至15日到医保中心办理有关人员变更手续。职工工作调动时，如单位欠缴基本医疗保险费，必须按《暂行规定》第二十一条规定补缴后，方可办理医疗保险关系变动手续。若参保职工调离本市，需同时办理个人帐户资金转移手续；无法转移的，医保中心可将个人帐户余额退还本人，并注销医疗保险卡。
用人单位与职工解除劳动关系，为其办理停保手续后，个人帐户结余资金可继续使用，但不享受基本医疗保险统筹待遇；重新就业时，在录用单位为其续办参保手续后，可继续享受基本医疗保险统筹待遇。
职工退休时，若单位欠缴基本医疗保险费或本人缴费未达到规定年限的（男满30年，女满25年），必须按规定补齐后方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十条 用人单位参保前，职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休的人员，在用人单位按全市上年度职工月平均工资的8%为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。其中，因病或非因工致残，经劳动鉴定确认为完全丧失劳动能力的参保人员补缴的退休年龄为男满50周岁、女满45周岁。按国家规定办理提前退休的其他人员补缴的退休年龄为男满60周岁、女满50周岁。
第十一条 异地安置的退休（职）人员或驻外地工作学习六个月以上的参保职工，必须在其申报的当地定点医疗机构就医。发生的住院医疗费用、门诊特定项目费用，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定审核结算。
第十二条 参保职工因公出差或准假外出期间，因急症抢救在市外医院住院的，需在7天内向所在单位汇报，并由其所在单位到医保中心办理外诊登记手续。参保人员出院后，由用人单位汇总，并携带参保人员身份证、病历、出院小结、住院费用明细清单到医保中心按规定结算。
第十三条 医保中心从用人单位参保之日起，为每位职工建立基本医疗保险个人帐户（以下简称“个人帐户”），并统一发放医疗保险卡。参保职工可凭医疗保险卡在本人定点的医疗机构就医，或持外配处方在定点零售药店购药。如基本医疗保险卡丢失或破损后，应携带本人身份证到医保中心挂失、补办。
第十四条 异地安置的退休人员和驻外地工作6个月以上的参保职工，其个人帐户资金可在每年底一次性支付给本人。
出国定居人员用人单位应及时向医保中心提供参保人员境外定居的有关证明，审核后，个人帐户资金一次性支付给本人。
参保职工死亡，用人单位应及时携带有关死亡证明，到医保中心办理注销手续，其个人帐户结余资金划入法定继承人的个人帐户中或以现金支付；无法定继承人，个人帐户结余资金并入统筹基金。
第十五条 在一个自然年度内统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍，现暂定为4万元。
“自然年度”为当年1月1日至12月31日。
第十六条 当年“多次住院”的具体计算办法如下：患者每办理一次入、出院手续作为一次住院，同一病种15日内返院治疗作为一次住院；职工在定点医疗机构之间转院继续治疗的，按一次住院处理。
第十七条 职工住院期间需转诊转院治疗的，其住院起付标准不重复承担，即由高级别医院转向低级别医院的，无须再次支付起付标准；由低级别医院转向高级别医院的，须补足不同等级医院起付标准的差额。
第十八条 经有关部门鉴定，属于职工计划生育手术引起的并发症治疗费用，由基本医疗保险基金支付。
第十九条 参保职工在参加基本医疗保险前发生的医疗费用，由原单位解决。
第二十条 本实施细则由南京市劳动保障行政部门负责解释。